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이번 임상적 어려움 호에서 Bendu Konneh, BS 및 동료들은 진행성 우측 고환 부종의 4개월 병력이 있는 21세 남성의 사례를 제시합니다.
21세 남자가 4개월간 우측 고환의 점진적인 종기를 주소로 내원하였다.초음파 검사에서 오른쪽 고환에 이질적인 고형 덩어리가 발견되어 악성 신생물을 의심했습니다.추가 검사에는 2cm 후복막 림프절이 있는 컴퓨터 단층촬영이 포함되었으며 흉부 전이의 징후는 없었습니다(그림 1).혈청 종양 표지자는 알파태아단백(AFP)의 약간 상승된 수준과 젖산 탈수소효소(LDH) 및 인간 융모막 성선 자극 호르몬(hCG)의 정상 수준을 보여주었습니다.
환자는 우측 근치적 사타구니 고환 절제술을 받았습니다.병리학적 평가는 태아 횡문근육종과 연골육종의 광범위한 2차 체세포 악성 성분을 갖는 1%의 기형종을 나타냈다.림프관 침범은 발견되지 않았습니다.반복되는 종양 표지자는 AFP, LDH 및 hCG의 정상 수준을 보여주었습니다.짧은 간격의 추적 CT 스캔은 원격 전이의 증거가 없는 우세한 2cm 관간 대동맥 림프절을 확인했습니다.이 환자는 횡문근육종, 연골육종 및 미분화 방추세포육종으로 구성된 유사한 체세포 악성종양의 림프절 외 확장이 있는 24개 림프절 중 1개 림프절에서 양성인 후복막 림프절 절제술을 받았습니다.면역조직화학은 종양 세포가 미오제닌과 데스민에 대해 양성이고 SALL4에 대해 음성인 것으로 나타났습니다(그림 2).
고환 생식 세포 종양(TGCT)은 젊은 성인 남성의 고환암 발병률이 가장 높은 원인입니다.TGCT는 임상 관리를 위한 정보를 제공할 수 있는 여러 조직학적 하위 유형을 가진 고형 종양입니다.1 TGCT는 seminoma와 non-seminoma의 2가지 범주로 나뉩니다.Nonseminomas에는 융모막 암종, 태아 암종, 난황 종양 및 기형종이 포함됩니다.
고환 기형종은 사춘기 이후 형태와 사춘기 이전 형태로 나뉩니다.사춘기 전 기형종은 생물학적으로 나태하고 제자리 생식 세포 신생물(GCNIS)과 연관되지 않지만, 사춘기 이후 기형종은 GCNIS와 연관되어 악성입니다.2 또한, 사춘기 이후 기형종은 후복막 림프절과 같은 생식선 외 부위로 전이되는 경향이 있습니다.드물게, 사춘기 후 고환 기형종은 체세포 악성종양으로 발전할 수 있으며 일반적으로 수술로 치료합니다.
이 보고서에서 우리는 고환과 림프절에 체세포 악성 성분이 있는 희귀 기형종의 분자적 특성을 제시합니다.역사적으로, 체세포 악성 종양이 있는 TGCT는 방사선 및 기존의 백금 기반 화학 요법에 제대로 반응하지 않았으므로 답변 A는 정확하지 않습니다.3,4 전이성 기형종에서 변형된 조직학을 표적으로 하는 화학요법의 시도는 혼합된 결과를 가져왔으며 일부 연구에서는 지속적인 양성 반응을 나타내고 다른 연구에서는 반응이 없습니다.5-7 참고로, Alessia C. Donadio, MD 및 동료들은 암 환자에서 하나의 조직학적 하위 유형으로 반응을 시연한 반면, 우리는 횡문근육종, 연골육종 및 미분화 방추세포육종의 3가지 하위 유형을 확인했습니다.특히 다중 조직학적 아형을 가진 환자에서 전이 상황에서 TGCT 및 체세포 악성 조직학에 대한 화학요법에 대한 반응을 평가하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다.따라서 답 B는 오답입니다.
이 암의 게놈 및 전사체 환경을 탐색하고 잠재적인 치료 표적을 식별하기 위해 우리는 RNA 시퀀싱과 함께 대동맥 내강 림프절 전이 환자로부터 수집한 표본에 대해 전체 전사체 종양 정상 시퀀싱(NGS) 분석을 수행했습니다.RNA 시퀀싱에 의한 전사체 분석은 ERBB3이 과발현된 유일한 유전자임을 보여주었다.12번 염색체에 위치한 ERBB3 유전자는 상피 세포막에서 정상적으로 발현되는 티로신 키나제 수용체인 HER3를 암호화합니다.ERBB3의 체세포 돌연변이는 일부 위장관 및 요로상피암에서 보고되었습니다.여덟
NGS 기반 분석은 일반적으로 고형암 및 혈액암과 관련된 648개 유전자의 표적 패널(xT 패널 648)로 구성됩니다.패널 xT 648은 병원성 생식계열 변이체를 나타내지 않았습니다.그러나 엑손 2의 KRAS 미스센스 변이체(p.G12C)는 변이 대립유전자 점유율이 59.7%인 유일한 체세포 돌연변이로 확인되었습니다.KRAS 유전자는 GTPase 신호 전달을 통한 성장 및 분화와 관련된 수많은 세포 과정을 매개하는 역할을 하는 RAS 종양 유전자 패밀리의 세 구성원 중 하나입니다.9
KRAS G12C 돌연변이는 비소세포폐암(NSCLC) 및 결장직장암에서 가장 흔하지만 다양한 코돈의 TGCT에서도 KRAS 돌연변이가 보고되었습니다.10,11 KRAS G12C가 이 그룹에서 발견된 유일한 돌연변이라는 사실은 이 돌연변이가 악성 형질전환 과정의 원동력이 될 수 있음을 시사합니다.또한, 이 세부 사항은 기형종과 같은 백금 내성 TGCT의 치료에 대한 가능한 경로를 제공합니다.보다 최근에는 소토라십(Lumacras)이 KRAS G12C 돌연변이 종양을 표적으로 하는 최초의 KRAS G12C 억제제가 되었습니다.2021년 FDA는 소토라십을 비소세포폐암 치료제로 승인했습니다.체세포 악성 구성 요소가 있는 TGCT에 대한 보조 번역 조직학적 표적 요법의 사용을 지지하는 증거는 없습니다.표적 치료에 대한 번역 조직학의 반응을 평가하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다.따라서 답 C는 틀렸습니다.그러나 환자가 신체 구성 요소의 유사한 재발을 경험하는 경우 탐색 가능성이 있는 소토라십을 사용한 구제 요법이 제공될 수 있습니다.
면역치료제 마커의 관점에서, 미세위성 안정(MSS) 종양은 3.7 m/MB(50번째 백분위수)의 돌연변이 부하(TMB)를 나타냈다.TGCT가 TMB가 높지 않다는 점을 감안할 때 이 경우가 다른 종양에 비해 50번째 백분위수에 속하는 것은 놀라운 일이 아닙니다.12 종양의 낮은 TMB 및 MSS 상태를 감안할 때 면역 반응을 유발할 가능성은 감소합니다.종양은 면역관문억제제 요법에 반응하지 않을 수 있습니다.13,14 따라서 답 E는 오답입니다.
혈청 종양 표지자(STM)는 TGCT 진단에 중요합니다.그들은 스테이징 및 위험 계층화를 위한 정보를 제공합니다.현재 임상 진단에 사용되는 일반적인 STM에는 AFP, hCG 및 LDH가 있습니다.불행히도, 이 세 가지 마커의 효능은 기형종 및 정액종을 포함한 일부 TGCT 하위 유형에서 제한됩니다.15 최근 몇 가지 microRNA(miRNA)가 특정 TGCT 하위 유형에 대한 잠재적인 바이오마커로 가정되었습니다.MiR-371a-3p는 일부 간행물에서 80%에서 90% 범위의 민감도 및 특이도 값으로 여러 TGCT 이소형을 검출하는 향상된 능력을 갖는 것으로 나타났습니다.16 이러한 결과가 유망하지만, miR-371a-3p는 일반적으로 기형종의 전형적인 경우에 상승하지 않습니다.Klaus-Peter Dieckmann, MD 및 동료들의 다기관 연구에 따르면 258명의 남성 코호트에서 miP-371a-3p 발현이 순수 기형종 환자에서 가장 낮았습니다.17 miR-371a-3p는 순수 기형종에서 잘 수행되지 않지만 이러한 조건에서 악성 형질전환의 요소는 조사가 가능함을 시사합니다.MiRNA 분석은 림프절 절제술 전후에 환자로부터 채취한 혈청에 대해 수행되었습니다.miR-371a-3p 표적 및 miR-30b-5p 참조 유전자가 분석에 포함되었습니다.MiP-371a-3p 발현은 역전사 중합효소 연쇄 반응에 의해 정량화되었습니다.결과는 miP-371a-3p가 수술 전 및 수술 후 혈청 샘플에서 최소량으로 발견되어 이 환자에서 종양 표지자로 사용되지 않았음을 나타냅니다.수술 전 검체의 평균 주기 수는 36.56이었고, miP-371a-3p는 수술 후 검체에서 검출되지 않았습니다.
환자는 보조 요법을 받지 않았습니다.환자들은 권장된 대로 흉부, 복부 및 골반의 영상화와 STM을 통한 능동 감시를 선택했습니다.따라서 정답은 D입니다. 후복막 림프절을 제거한 후 1년이 지났지만 질병의 재발 징후는 없었습니다.
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Corresponding author: Aditya Bagrodia, Associate Professor, MDA, Department of Urology UC San Diego Suite 1-200, 9400 Campus Point DriveLa Jolla, CA 92037Bagrodia@health.ucsd.edu
Ben DuConnell, BS1.2, Austin J. Leonard, BA3, John T. Ruffin, PhD1, Jia Liwei, MD, PhD4 및 Aditya Bagrodia, MD1.31 텍사스주 댈러스 사우스웨스턴 메디컬 센터 비뇨기과학과