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목적 급성 심부전에서 N-말단 B형 나트륨 이뇨 펩티드 전구체(NT-proBNP) 역치의 진단 성능을 평가하고 NT-proBNP 농도와 임상 징후를 결합하는 의사 결정 지원 도구를 개발 및 검증합니다.
무작위 대조 시험 및 전향적 관찰 연구를 포함하여 13개국에서 14건의 연구를 수행했습니다.
NT-proBNP 컷오프를 추정하기 위한 메타 분석을 위해 급성 심부전이 의심되는 환자 10명에서 369명까지의 개별 참가자 수준 데이터를 통합했습니다.NT-proBNP와 임상 변수를 결합하여 개별 환자의 급성 심부전 가능성을 보고하는 의사 결정 지원 도구(심부전 진단 및 평가 협업(CoDE-HF))가 개발 및 검증되었습니다.
결과.전체적으로 환자의 43.9%(4549/10~369)가 급성 심부전으로 진단되었습니다(심부전이 있거나 없는 환자의 73.3%(2286/3119) 및 29.0%(1802/6208)).300pg/mL의 관리 권장 컷오프 임계값은 94.6%의 음성 예측 값을 갖습니다(95% 신뢰 구간, 91.9%~96.4%). 연령별 룰-인 역치를 사용했음에도 불구하고 양성 예측값은 61.0%(55.3%에서 66.4%), 73.5%(62.3%에서 82.3%), 80.2%(70.9%에서 87.1%)로 다양했습니다. 각각 <50세, 50-75세 및 >75세. 연령별 룰-인 역치의 사용에도 불구하고, 환자에서 양성 예측값은 61.0%(55.3%에서 66.4%), 73.5%(62.3%에서 82.3%), 80.2%(70.9%에서 87.1%)로 다양했습니다. 각각 50세 미만, 50-75세 미만 및 75세 초과. Несмотря на использование возрастных порогов правил, положительная прогностическая ценность варьировала в 61,0% (от 55,3% до 66,4%), 73,5% (от 62,3% до 82,3%) и 80,2% (от 70,9% до 87,1%) у пациентов в возрасте <50 лет, 50-75 лет и >75 лет соответственно. 규칙에 연령 역치를 사용했음에도 불구하고 환자의 양성 예측값은 61.0%(55.3%에서 66.4%), 73.5%(62.3%에서 82.3%) 및 80.2%(70.9%에서 87.1%)로 다양했습니다. 각각 50세 미만, 50-75세 미만 및 75세 초과.규칙에 연령 역치를 사용했음에도 불구하고 고령 환자 중 양성 예측값은 61.0%(범위 55.3%~66.4%), 73.5%(범위 62.3%~82.3%) 및 80.2%(70.9~70.9)였습니다. % ~ 87.1%).) 사이를 변경합니다. <50岁、50-75岁和>75岁。 <50岁、50-75岁和>75岁。 <50 лет, 50-75 лет 또는 >75 лет. <50세, 50-75세 및 >75세.임상 증상은 대부분의 하위 그룹, 특히 비만, 신부전 또는 심부전 병력이 있는 그룹에서 다양했습니다.CoDE-HF는 잘 보정되었으며 심부전의 병력이 있는 환자와 없는 환자 사이에 탁월한 구별을 보였습니다(수신기 작동 곡선 아래 면적은 각각 0.846(0.830~0.862) 및 0.925(0.919~0.932), Brier 점수 0.130 및 각각 0.099).).이전에 심부전이 없었던 환자에서 진단은 40.3%(2502/6208)(음성 예측값 98.6%, 97.8%~99.1%) 및 28.0%(1737/6208)의 낮은 확률로 모든 하위 그룹에 걸쳐 일관되었습니다. 급성 심부전이 높았다(양성예측도 75.0%, 65.7~82.5%).
결론 NT-proBNP의 진단 성능에 대한 국제 협력 평가에서 급성 심부전 진단을 위한 지침의 권장 임계값은 중요한 환자 하위 그룹 간에 크게 다릅니다.CoDE-HF 의사결정 지원 도구는 NT-proBNP를 연속 측정 및 기타 임상 변수에 통합하여 보다 일관되고 정확하며 개인화된 접근 방식을 제공합니다.
영국에서는 거의 100만 명이 심부전을 앓고 있으며 인구 고령화로 인해 향후 25년 동안 유병률이 약 50% 증가할 것으로 예상됩니다.1 비대상성 급성 심부전은 모든 계획되지 않은 입원의 5%를 차지합니다.2 급성 심부전의 정확하고 시기 적절한 진단은 어려울 수 있으며 국내 및 국제 지침 모두 진단에 도움이 되는 나트륨 이뇨 펩티드 검사를 권장합니다.345678 이러한 권장 사항에도 불구하고 N-말단 B형 나트륨 이뇨 펩티드 전구체(NT-proBNP)의 테스트는 부분적으로 실제 세계에서 임상적 유용성에 대한 우려로 인해 일상적으로 수행되지 않았습니다.NT-proBNP의 진단 성능을 조사하는 연구는 주로 상대적으로 소수의 선택된 코호트 환자를 대상으로 수행되어 왔으며, 이는 이러한 특성이 다양한 노인 및 신부전 또는 비만 환자와 같이 임상적으로 중요한 하위 그룹으로 결과를 일반화하는 능력을 제한합니다. 전적으로.심부전 환자에서 점점 더 일반적입니다.91011 환자 특성을 고려하여 보다 개인화된 추정치를 제공하는 통계적 모델링 접근 방식은 환자의 하위 집합에서 보다 일관된 진단 성능을 가질 수 있습니다.12
심부전 환자의 예후를 예측하기 위해 많은 모델이 개발되었지만 급성 심부전 진단에 도움이 되는 모델은 거의 없습니다.13141516171819 이전 시도는 많은 이점이 있었지만 임상의의 사전 테스트 확률 또는 환자의 증상 설명과 같은 주관적인 변수를 포함했습니다.또한 NT-proBNP를 이진 변수로 포함하고 NT-proBNP와 다른 임상 변수 간의 동적 및 비선형 상호 작용을 고려하지 않았습니다.진단 척도를 개발하고 검증하려는 이전의 시도에는 단일 시설의 제한된 수의 환자도 포함되어 있어 하위 그룹 내의 효능 평가를 배제하고 외부 일반화의 가능성을 제한했습니다.
이 공동 국제 분석에서 우리는 일부 환자에서 급성 심부전에 대한 가이드라인의 권장 NT-proBNP 역치의 진단 성능을 평가했습니다.그 후, NT-proBNP 농도와 임상적 특성을 결합하는 통계 모델을 사용하는 급성 심부전이 의심되는 환자를 위한 의사 결정 지원 도구를 개발하고 검증했습니다.
우리는 급성 심부전이 의심되는 환자에서 NT-proBNP의 진단 성능을 평가한 연구를 확인하기 위해 체계적인 검토를 수행했습니다.우리는 2021년 8월 18일에 출판된 제목 및 초록에 대해 Embase, Medline 및 Cochrane Central Register of Controlled Trials를 검색하여 "심부전" 및 "나트륨 이뇨 펩티드" 키워드를 포함하도록 Roberts et al1의 이전 리뷰를 업데이트했습니다(보충 텍스트 1). .연구는 사전 정의된 포함 기준을 충족하는 경우 적합한 것으로 간주되었습니다. 응급 상황에서 급성 심부전이 의심되는 18세 이상의 환자 등록, 입원 당일 환자의 초기 평가 중에 얻은 혈액 샘플에서 NT-proBNP 측정, 급성 심부전의 진단은 허용 가능한 참조 표준을 사용하여 이루어졌습니다.두 명의 조사자(KKL 및 MA)는 체계적인 문헌 검색에 의해 확인된 모든 연구를 독립적으로 검토했으며 세 번째 조사자(NLM)는 미리 정의된 프로토콜(PROSPERO 등록: CRD42019159407)을 사용하여 충돌 결정을 내렸습니다.
우리는 NT-proBNP 농도, 확인된 급성 심부전 진단, 인구 통계학적(나이, 성별, 인종), 이전 병력(심부전, 관상동맥 질환, 익명의 개별 환자 수준)에 대한 정보를 요청하기 위해 모든 적격 코호트의 해당 저자에게 연락했습니다.당뇨병에 대한 데이터), 고혈압, 고지혈증, 흡연, 천식, 만성 폐쇄성 폐질환, 만성 신장 질환), 초기 검사 시 생리학적 매개변수(심박수 및 혈압), 임상 혈액학적 및 생화학적 특성.동의 전에 정확성, 변수 정의 및 완전성에 대해 모든 관련 저자와 확인했습니다.모든 연구는 헬싱키 선언에 따라 수행되었으며 이 메타 분석을 위해 개별 환자 수준에서 데이터를 공유할 수 있도록 윤리적으로 승인되었습니다.2명의 조사자(KKL 및 MA)는 진단 정확도의 연구 품질 평가 도구 버전 2(QUADAS-2)를 사용하여 각 연구에 대한 비뚤림 위험을 독립적으로 평가했으며 20개의 충돌은 제3자(NLM)에 의해 해결되었습니다.
우리는 가이드라인 권장 NT-proBNP 배제 역치(300 pg/mL)58 및 연령별 규칙-인 역치( 450, 900 및 1800 pg/mL(각각 50세 미만, 50-75세 미만 및 75세 초과) 환자의 경우 2단계 접근법을 사용하여 급성 심부전의 경우7 DerSimonian and Laird 방법을 사용하는 이항-정규 무작위 효과 모델에서.21 우리는 연령, 성별, 민족성, 체질량 지수, 신장 기능, 빈혈, 동반질환(이전의 심부전, 고혈압, 고지혈증, 당뇨병, 심방세동, 만성 폐쇄성 폐질환). Мы получили метаоценки с 95% доверительными интервалами чувствительности, специфичности, отрицательной прогностической ценности и положительной прогностической ценности рекомендуемого порога исключения NT-proBNP (300 пг/мл)58 и возрастных порогов исключения ( 450, 900 и 1800 пг/мл для пациентов в возрасте < 50, 50-75 и >75 лет соответственно)7 для острой сердечной недостаточности с использованием двухэтапного подхода, при этом оценки рассчитываются отдельно в каждом исследовании, а затем объединяются по исследованиям.в модели биномиально-нормальных случайных эффектов с использованием метода ДерСимониана и Лэрда.21 Далее мы оценили эффективность этих пороговых значений в предварительно определенных подгруппах, стратифицированных по возрасту, полу, этнической принадлежности, индексу массы тела, функции почек, анемии и наличию сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность в анамнезе, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, мерцательная аритмия, хроническая обструктивная болезнь легких).我们对指南推荐的 NT-proBNP 排除阈值 (300 pg/mL)58 和年龄特定的排除阈值 (对于年龄 <50、50-75 和 75 /ml) 7, 采用 两 阶段 方法 方法 方法 在 每 项 项 研究 研究 中 中 分别 计算 估计值 估计值 估计值 估计值 估计值 估计值 在 研究 中 汇总 在 在 使用 使用 使用 使用 使用。。。。。。。。。。。 我们 我们 评估 了 了 这些 阈值 在 在 在 效应 随机 随机 随机按年龄、性别、种族、体重指数、肾功能、贫血和存在合并症（既往心力衰竭、高血压、性脂血症、糖、我们 我们 指南 指南 对 对 nt-probnp 排除 排除 阈值 (300 пг /мл) 58 和 特定 特定 的 的 排除 阈值 阈值 (对于 年龄 <<50 、50-75 和> 75 岁 患者 患者 患者 患者 急性 心力 分别 为 为 450、900 和 1800 стр. /мл. ) 7, 采用 ， 方法 方法, 在 每 项 项 研究 中 中 计算 计算 估计值 估计值 然后 在 在 研究 中 中 汇总 在 使用 使用 使用 使用 和 和 和 方法 二 二 项式 正态 随机 效应 中 。21 我们 评估 阈值 随机 随机 效应 效应 中 。。。。 。。。。 我们 我们 我们 我们评估 评估 年龄 年龄 按 、 种族 、 体重 体重 指数 指数 、 肾 肾 、 、 和 和 存在 合并症 合并症 合并症 合并症 合并症 合并症 合并症 合并症 、 、 高 高 血压 、 、 糖尿病 心 心 房 颤动 慢性 阻塞 性 肺病 肺病 。。。。 。。。。 。。。。使用 使用 方法 方法 方法 方法 方法 随后 评估 评估 了 了 了 nt-probnp 浓度 一 系列 系列 浓度 浓度 范围 的 的 诊断 性能 性能 性能 性能 排除 阈值 阈值 阈值 阈值 阈值 阈值 该 阈值 阈值 确定 最 比例 的 患者 具有 的 阴性 预测值 ≥ 98 % ≥ 75 %。
통계적 모델링을 사용하여 개별 환자에서 급성 심부전이 발생할 확률에 해당하는 값(0-100)을 계산했습니다.동반 질환과 급성 심부전의 유병률에 상당한 차이가 있기 때문에 우리는 각각 심부전이 있는 환자와 없는 환자에 대한 모델을 개발하고 검증했습니다.우리는 NT-proBNP 농도를 연속 측정으로 사용하고 우리 모델의 훈련 단계(나이, 추정 사구체 여과율, 헤모글로빈, 질량 지수 신체 )., 심박수, 혈압, 말초 부종, 만성 폐쇄성 폐질환 및 허혈성 심장 질환)(보충문 2).
Code-HF를 개발할 때 일반화된 선형 혼합 모델, 나이브 베이즈, 랜덤 포레스트 및 XGBoost(Extreme Gradient Boost)(보충 텍스트 2)의 네 가지 통계 모델을 평가했습니다.222324 연구에서 누락된 데이터를 설명하기 위해(보충 그림 A) Monte Carlo Markov 체인 알고리즘에 해당하는 무작위 연구별 공분산 행렬과 함께 공동으로 모델링된 다중 대치를 사용하여 대치된 10개 데이터 세트를 곱했습니다.25 NT-proBNP를 제외한 모델에 포함된 모든 변수에 대해 다중 전가를 수행했습니다.우리는 각 모델에 대해 10겹 교차 검증을 10번 반복하고 반복의 중앙값 추정값과 대치된 데이터 세트를 각 환자에 대한 CoDE-HF 추정값으로 사용했습니다.그 후, 우리는 급성 심부전의 가능성이 높거나 낮은 환자의 가장 큰 비율을 분류하는 점수를 식별했으며, 제외(75% 양성 예측값 및 90% 특이도) 및 제외(98% 음성 예측값 및 90%) 성능이 가장 우수했습니다. % 특이성) % 민감도) 급성 심부전.
우리는 다양한 진단 메트릭(수신자 작동 곡선 아래 영역, Brier 점수, 높은 확률과 낮은 확률의 최적 기준을 달성한 환자의 비율, 환자 하위 그룹에 대한 양성 및 음성 예측 값) 범위에서 각 모델의 성능을 평가했습니다.Brier 점수는 예측 확률과 관측치 사이의 표준 오차를 취하여 계산된 판별 및 보정 척도입니다.26 우리는 Code-HF 의사결정 지원 도구에 대해 가장 효율적인 모델을 선택했습니다.우리는 결정 곡선 분석과 내부 및 외부 교차 검증을 사용하여 CoDE-HF의 성능을 평가합니다.간단히 말해서, 이 접근 방식은 외부 검증을 위해 한 번에 하나의 연구를 반복적으로 무시하고 나머지 연구를 사용하여 모델을 개발합니다.27 우리는 외부적으로 검증된 데이터 세트에 값을 입력하지 않았으므로 대부분의 연구에 대해 외부적으로 검증하지 않았습니다.변수가 완전히 없었습니다(보충 그림 A).모든 분석에 R 버전 4.1.2를 사용했습니다.
환자와 공공위원회의 구성원이 결과 해석에 참여했습니다.관련 환자 커뮤니티에 결과를 배포할 계획입니다.
우리는 30개의 적격 연구에서 조사자에게 연락했으며 그 중 19개가 응답했습니다.14개 연구(12개의 전향적 코호트 연구 및 2개의 무작위 대조 시험)는 13개국에서 급성 심부전이 의심되는 환자(평균 연령 69.3세, 남성 53.3%) 10~369명의 개별 환자 수준 데이터를 제공했습니다(표 1).그림 B;보충 표 A 및 B) 1528293031323334353637383940 심장 및 폐 입원 환자를 포함하는 한 연구를 제외하고 모든 연구는 응급실에서 수행되었습니다(연구당 평균 488명의 환자(사분위수. 비트 간격 322–1053)).전반적으로 환자의 43.9%(4549/10,369)가 급성 심부전 진단을 받았습니다(연구 유병률 중앙값 46%(31–54%)).이전에 심부전이 있었던 환자에서 급성 심부전의 발생률은 심부전이 없는 환자보다 더 높았습니다(73.3%(2286/3119) 대 29.0%(1802/6208))(보충 표 C).
급성 심부전 진단으로 계층화된 환자의 기준 특성.값은 달리 명시되지 않는 한 숫자(백분율)입니다.
가이드라인에서 권고한 배제 역치 300 pg/mL에서 NT-proBNP의 음성예측도, 민감도, 양성예측도, 특이도를 합산한 메타추정은 94.6%(95% 신뢰구간, 91.9%)였다. .96.4%로), 96.8%(94.6%에서 98.1%로), 62.9%(51.3%에서 73.3%로) 및 49.3%(35.4%에서 63.4%로)(그림 1, 보충 표 D).전체적으로 환자의 30.4%(3148/10,369)가 NT-proBNP 수치가 300pg/mL 미만이었습니다.그러나 환자 하위 그룹과 연구 사이에는 현저한 이질성이 있었습니다(그림 2, 그림 3, 보충 그림 C 및 D).음성 예측값은 75세 이상의 환자(88.2%, 83.5%에서 91.8%)뿐만 아니라 심부전(79.4%, 68.4%에서 87.3%) 및 비만 병력이 있는 환자에서 더 낮았습니다. (90.4%, 84.5%에서 87.3%로).94.2%.
급성 심부전에서 pro-B형 나트륨 이뇨 펩티드(NT-proBNP)의 N-말단 역치.왼쪽 위: 급성 심부전 진단을 배제하기 위한 NT-proBNP 농도의 음성 예측 값.왼쪽 하단: NT-proBNP 농도가 각 역치 미만인 급성 심부전이 의심되는 환자의 누적 비율.오른쪽 위: 급성 심부전 진단을 위한 NT-proBNP 농도의 양성 예측값.오른쪽 하단: NT-proBNP 농도가 각 역치 이상인 급성 심부전이 의심되는 환자의 누적 비율.
환자 하위 그룹에서 pro-B형 나트륨 이뇨 펩티드에 대한 가이드라인 권장 N-말단 역치의 진단 성능: 300pg/mL의 음성 예측 값 역치.COPD = 만성 폐쇄성 폐질환;eGFR = 추정 사구체 여과율
환자 하위 그룹에 대한 가이드라인 권장 NT-proBNP 역치의 진단 성능: 환자 하위 그룹에 대한 연령별 역치의 양성 예측 값(각각 <50, 50-75 및 >75세에 대해 450, 900 및 1800 pg/mL). 환자 하위 그룹에 대한 가이드라인 권장 NT-proBNP 역치의 진단 성능: 환자 하위 그룹에 대한 연령별 역치의 양성 예측 값(각각 <50, 50-75 및 >75세에 대해 450, 900 및 1800 pg/mL). Диагностическая эффективность рекомендованных в руководстве порогов NT-proBNP для подгрупп пациентов: положительная прогностическая ценность возрастных порогов для подгрупп пациентов (450, 900 и 1800 пг/мл для <50, 50-75 и >75 лет соответственно). 환자 하위 그룹에 대한 가이드라인 권장 NT-proBNP 역치의 진단 성능: 환자 하위 그룹에 대한 연령별 역치의 양성 예측 값(각각 <50, 50-75 및 >75세에 대해 450, 900 및 1800 pg/mL) .指南推荐的跨患者亚组的NT-proBNP 阈值的诊断性能：跨患者亚组的年龄特异性阈值的阳性预测值岁)。指南 推荐 的 跨患者 的 nt-Probnp 阈值 的 性能 ： 跨患者 亚组 的 年龄 5、0 5 。 0 5 、 0 5 。 Диагностическая эффективность порогов NT-proBNP, рекомендованных руководством, для подгрупп пациентов: положительная прогностическая ценность возрастных порогов для подгрупп пациентов (450, 900 и 1800 пг/мл, <50, 50-75 и >75 соответственно возрасту) . 환자 하위 그룹에 대한 가이드라인 권장 NT-proBNP 역치의 진단 성능: 환자 하위 그룹에 대한 연령별 역치의 양성 예측 값(나이에 대해 각각 450, 900 및 1800 pg/mL, <50, 50-75 및 >75) ) .COPD = 만성 폐쇄성 폐질환;eGFR = 추정 사구체 여과율
NT-proBNP 450, 900 및 1800 pg/mL 규칙의 연령 컷오프 양성 예측값의 합동 메타 추정치는 61.0%(55.3%~66.4%), 73.5%(62.3%~82)였습니다. 각각 3%)와 80.2%(70.9%에서 87.1%)(표 2).해당 특이도는 87.8%(79.5%~93.0%), 81.1%(72.6%~87.5%), 73.1%(65.2%~79.8%)였습니다.전반적으로 급성 심부전이 의심되는 환자의 48.7%(5052/10,369)가 이러한 연령 역치를 초과하는 NT-proBNP를 보였습니다.연령 그룹, 신장 기능 및 급성 심부전의 유병률에 따른 이질성에도 불구하고 하위 그룹 내에서 규칙의 연령 컷오프는 300pg/mL의 단일 컷오프 이상의 긍정적인 예측 값을 가졌습니다(보충 그림 EI) .
급성 심부전에 대한 N-말단 B형 나트륨 이뇨 펩티드 전구체(NT-proBNP) 연령 역치의 진단 성능
전반적으로 비뚤림 위험이 높은 7개의 연구를 식별했습니다(보충 표 A).급성 심부전 판정을 위해 NT-proBNP 농도를 맹검화한 연구와 비뚤림 위험이 낮은 연구로 제한된 민감도 분석에서 NT-proBNP에 대한 가이드라인의 권장 진단 특성과 연령 제한은 변경되지 않았습니다(보충 표 E 및 F )..
100pg/mL NT-proBNP 역치는 97.8%(범위 95.8% ~ 98.8% 범위)의 음성 예측 값과 99.3%(범위 98.5% ~ 99.7%)의 감도로 최고의 제외 기준을 충족했습니다(보충 표 D) .그러나 NT-proBNP 농도가 100pg/mL 미만인 환자는 17.9%(1851/10~369)에 불과했고, 고령자 및 심부전, 관상동맥질환, 장애 병력이 있는 환자에서는 음성이었다. ..신장 기능(보충 그림 J).유사하게, 1000 pg/mL NT-proBNP 컷오프는 74.9%(64.4%~83.2%)의 양성 예측값과 76.1%(65.6%~84.2%)의 특이도로 최고의 평가 기준을 충족했습니다.더 낮았다.차이점.또한 환자 하위 그룹, 특히 이전에 심부전 병력이 없는 환자(양성 예측값 62%, 41%~79%)에서 더 낮았습니다(보충 표 D, 보충 그림 K).
XGBoost(Extreme Gradient Boosting) 모델과 일반화 선형 혼합 모델이 최고 성능 모델(총 훈련 코호트의 곡선 아래 면적 0.925(95% CI 0.919~0.932) 및 0.931(0.925~0.937))(보충) 텍스트 2) .XGBoost의 성능은 일반화 선형 혼합 모델과 유사하지만 XGBoost의 주요 이점은 결측값이 있을 때 점수를 계산하는 기능입니다.이것은 임상 실습에서 구현을 용이하게 하기 위해 CoDE-HF 의사 결정 지원 도구에서 구현하고자 하는 중요한 기능입니다. 이것이 우리가 CoDE-HF의 최종 모델로 XGBoost 모델을 선택한 이유입니다.
CoDE-HF는 잘 보정되었으며 심부전이 있는 환자와 없는 환자(수신기 작동 곡선 아래 면적 0.846(0.830~0.862) 및 0.925(0.919~0.932) 및 Brier 점수 0.130 및 0.130)에서 탁월한 식별력을 보였습니다.0.099) (그림 4, 보충 그림 L).4.7의 CoDE-HF 점수는 98.6%(97.8% ~ 99.1%)의 음성 예측 값과 98.1%(96.9% ~ 98.9%)의 민감도를 제공하고(보충 표 G) 51.2의 점수는 양성 예측을 제공합니다. 값.값 75.0%(65.7%) 82.5%), 특이도는 심부전 병력이 없는 환자의 92.2%(87.5%~95.2%)였습니다.이러한 포함 및 제외 비율은 모든 하위 그룹에서 유사한 진단 성능을 보였습니다(그림 5, 그림 6, 그림 7). 이 점수를 급성 심부전이 의심되는 환자에게 적용하면 CoDE-HF는 낮은 확률(<4.7)에서 40.3%(2502/6208), 높은 확률(~51.2)에서 28.0%(1737/6208)를 식별합니다. 급성 심부전. 이 점수를 급성 심부전이 의심되는 환자에게 적용하면 CoDE-HF는 낮은 확률(<4.7)에서 40.3%(2502/6208), 높은 확률(~51.2)에서 28.0%(1737/6208)를 식별합니다. 급성 심부전. Если бы эти показатели применялись к пациентам с подозрением на острую сердечную недостаточность, CoDE-HF выявил бы 40,3% (2502/6208) при низкой вероятности (<4,7) и 28,0% (1737/6208) при высокой вероятности (≥51,2) сердечной недостаточности. 이 비율을 급성 심부전이 의심되는 환자에게 적용하면 CoDE-HF는 낮은 확률(<4.7)로 40.3%(2502/6208), 높은 확률(≥51.2)로 28.0%(1737/6208)를 검출합니다. 실패.급성 심부전.如果将这些评分应用的于疑似急性心力衰竭的患者，CoDE-HF 将识别出40.3% (2502/6208) 28.3% (2502/6208) 28.3%衰竭。如果 将 这些 评分 应用 于 急性 心力 衰竭 的 ， ， code-hf 识别 出 出 40.3% (2502/6208) 的 低概率 低概率 (<4.7) 和 28.0% (1737/6208) 的 高概率 高概率 (≥51.2 ) 急性 心力 心力 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性衰竭。 Если бы эти оценки применялись к пациентам с подозрением на острую сердечную недостаточность, CoDE-HF выявил бы 40,3% (2502/6208) низкой вероятности (<4,7) и 28,0% (1737/6208) высокой вероятности (≥ 51,2) острой сердечной недостаточности. 이 점수를 급성 심부전이 의심되는 환자에게 적용하면 CoDE-HF는 40.3%(2502/6208)의 낮은 확률(<4.7)과 28.0%(1737/6208)의 높은 확률(≥ 51.2)의 급성 심부전을 나타냅니다.피로.기존의 심부전 환자 중 훈련 코호트의 점수 중 어느 것도 목표 제외 기준을 충족하지 못했습니다.CoDE-HF 점수는 84.5, 양성예측도는 92.7%(89.1%~95.2%), 특이도는 90.2%(84.0%~94.1%)였다.이 평가는 급성 심부전이 발생할 가능성이 높은 환자의 45.5%(1420/3119)를 식별합니다(그림 8).모든 임계값 확률에서 결정 곡선 분석에서 CoDE-HF는 NT-proBNP 단독보다 순 이득이 더 높았습니다(보충 그림 M).CoDE-HF 점수는 훈련 이력이 없을 때 약간 감소했습니다(수신기 작업 곡선 아래 면적은 0.922(0.916~0.929) 및 0.841(심부전 및 전심부전이 없는 환자의 경우 0.825~0.825) 0.857).내부 및 외부 교차 검증은 두 모델의 코호트에서 잘 수행되었습니다(보충 그림 N).
심부전 관절 진단 및 평가 척도(CoDE-HF)는 관찰된 급성 심부전 환자의 비율로 보정되었습니다.점선은 이상적인 보정을 나타냅니다.각 포인트는 100명의 환자에 해당합니다.위: 이전에 심부전이 없는 환자의 CoDE-HF 보정.하단: 심부전 병력이 있는 환자의 CoDE-HF 보정.
환자 하위 그룹에서 심부전 협력 진단 및 평가 척도(CoDE-HF)의 진단 성능.CoDE-HF 제외 점수는 심부전의 병력이 없는 환자의 하위 그룹에서 4.7의 음성 예측 값을 가졌습니다.CoDE-HF는 N-말단 나트륨 이뇨 펩티드 B형 전구체 농도를 연속 측정 및 사전 정의된 단순 객관적 임상 변수(나이, 추정 사구체 여과율(eGFR), 헤모글로빈, 체질량 지수, 심박수, 혈압, 말초 부종, 만성 폐쇄성 폐 질환(COPD) 및 관상 심장 질환)은 급성 심부전 진단 가능성에 대한 개별 평가를 제공합니다.
환자 하위 그룹의 심부전 진단 및 평가를 위한 협력 척도에 대한 CoDE-HF 척도의 진단 성능.CoDE-HF 규칙 점수는 심부전의 병력이 없는 환자의 하위 그룹에서 51.2의 양성 예측값을 보였습니다.CoDE-HF는 NT-proBNP 농도를 연속 측정 및 사전 정의된 단순 객관적 임상 변수(나이, 추정 사구체 여과율(eGFR), 헤모글로빈, 체질량 지수, 심박수, 혈압, 말초 부종, 만성 폐쇄성 폐질환(COPD))로 통합했습니다. ).관상 동맥 질환) 급성 심부전 진단 가능성에 대한 개별 평가 제공
환자 하위 그룹에서 CoDE-HF(심부전 진단 및 평가를 위한 협력) 척도의 진단 성능.CoDE-HF 규칙 점수는 하위 그룹의 환자에서 심부전 병력이 있는 환자에서 84.5의 양성 예측값을 보였습니다.CoDE-HF는 NT-proBNP 농도를 연속 측정 및 사전 정의된 단순 객관적 임상 변수(나이, 추정 사구체 여과율(eGFR), 헤모글로빈, 체질량 지수, 심박수, 혈압, 말초 부종, 만성 폐쇄성 폐질환(COPD))로 통합했습니다. ).관상 동맥 질환) 급성 심부전 진단 가능성에 대한 개별 평가 제공
심부전 관절 진단 및 평가 척도(CoDE-HF)는 심부전 병력이 있는 환자에게 진단적으로 효과적이지 않습니다.상단: CoDE-HF 점수에 대한 음성 및 양성 예측 값.파란색 수직 점선은 목표 제거 점수 4.7을 나타냅니다.빨간색 수직 점선은 목표 규칙 점수 51.2를 나타냅니다.하단: 심부전 병력이 없는 환자의 CoDE-HF 점수 밀도 맵.제외 및 규칙 대상은 각각 낮은 확률로 40.3%, 높은 확률로 28.0%의 환자를 식별했습니다.
CoDE-HF에 의해 낮은 확률로 식별된 환자는 중간 및 높은 확률로 식별된 환자보다 30일 및 1년에 모든 원인 및 CV 사망률이 유의하게 낮았습니다(30일 모든 원인 사망률: 4.0에 비해 1.0% % 및 10.4%).1년 이내에 모든 원인으로 인한 사망률: 각각 5.9% 대 17.8% 및 33.4%;심혈관 질환으로 인한 30일 사망률: 0.2% 대 0.8% 및 4.1%;심혈관 질환으로 인한 연간 사망률: 각각 1.4% 대 3.4% 및 16.3%)(그림 9). NT-proBNP 농도가 300pg/mL 미만인 환자의 경우 300pg/mL에 비해 모든 원인 사망률은 30일에 0.8% 대 7.6%, 1년에 5.9% 대 26.6%였으며, 심혈관 사망률은 30일에 0.1% 대 2.6%, 1년에 1.3% 대 10.2%였습니다(보충 표 H, 보충 그림 O). NT-proBNP 농도가 300pg/mL 미만인 환자의 경우 300pg/mL에 비해 모든 원인 사망률은 30일에 0.8% 대 7.6%, 1년에 5.9% 대 26.6%였으며, 심혈관 사망률은 30일에 0.1% 대 2.6%, 1년에 1.3% 대 10.2%였습니다(보충 표 H, 보충 그림 O). У пациентов с концентрацией NT-proBNP <300 пг/мл по сравнению с таковой ниже 300 пг/мл смертность от всех причин составила 0,8% по сравнению с 7,6% через 30 дней и 5,9% по сравнению с 26, 6% через один год, соответственно, и показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составили 0,1% по сравнению с 2,6% через 30 дней и 1,3% по сравнению с 10,2% через один год соответственно (дополнительная таблица H; дополнительный рисунок O). NT-proBNP 농도가 300pg/ml 미만인 환자와 300pg/ml 미만인 환자의 모든 원인 사망률은 각각 30일 7.6% 대비 0.8%, 1년 6% 대비 5.9%였습니다. , 및 CV 사망률은 각각 30일에 0.1% 대 2.6%, 1년에 1.3% 대 10.2%였습니다(보충 표 H, 보충 그림 O). NT-proBNP <300pg/mL 的患者与≥300pg/mL 的患者相比, 30 天全因死亡率分别为0.8% 和7.6%,一年时分别为25.死亡率在30 天时分别为0.1% 和2.6%，一年时分别为1.3% 和10.2%（补充表H；补充图O）。 NT-PROBNP 浓度 <300 pg/ml 的 与 ≥ 300 pg/ml 的 相比 ， 30 天全因 分别 为 6 为 为 0.8% 和 为 为 0.8% 和 7.6% ， 年 分血管 血管 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 死亡率 在 在 30 天时 天时 分别 为 为 0.1% 和 2.6%, 一 年 时 分别 为 1.3% 和 10.2% (补充 表 h ； 补充 补充 图 图 图 o )。 Пациенты с концентрацией NT-proBNP <300 пг/мл по сравнению с ≥300 пг/мл имели 30-дневную смертность от всех причин 0,8% и 7,6% соответственно, 5,9% и 26,6% в течение одного года, а также сердечно-сосудистую смертность. NT-proBNP 농도가 300pg/mL 미만인 환자와 비교하여 300pg/mL 이상인 환자는 1년 이내에 30일 모든 원인 사망률이 각각 0.8% 및 7.6%, 5.9% 및 26.6%였으며 심혈관 사망률이 있었습니다.30일에는 0.1%와 2.6%, 1년에는 1.3%와 10.2%였습니다(보충 표 H, 보충 그림 O).
CoDE-HF(Collaborative for the Diagnosis and Evaluation of Heart Failure) 확률 그룹으로 계층화된 누적 모든 원인 사망률
우리는 NT-proBNP를 사용하여 설계하고 구현한 13개국의 14개 전향적 연구에 포함된 급성 심부전이 의심되는 10명 이상의 환자에서 NT-proBNP 역치의 진단 성능을 평가하기 위해 개별 환자 수준 데이터의 메타 분석을 수행했습니다.proBNP는 지속적인 측정을 위한 의사결정 지원 도구입니다.우리는 몇 가지 중요한 발견을 보고합니다.첫째, 급성 심부전을 배제하기 위한 가이드라인의 권장 임계값은 중요한 환자 하위 그룹에 걸쳐 균일하지 않습니다.3 젊은 환자와 여성을 포함한 일반 모집단과 여러 하위 그룹이 잘 수행되었지만, 노인 환자와 여성은 음성 예측 값이 유의하게 낮았습니다.비만이나 이전에 심부전이 있었던 환자에서 위음성 비율은 10분의 1에서 5분의 1까지 다양했습니다.둘째, 연령 계층화 역치는 급성 심부전 진단에서 잘 나타났습니다.그러나 양성예측도는 젊은 환자에서 더 낮았다.셋째, 급성 심부전을 배제하기 위한 100pg/mL의 최적화된 NT-proBNP 컷오프와 급성 심부전을 배제하기 위한 1000pg/mL의 최적화된 컷오프가 일반 인구에서 우수한 음성 및 양성 예측 값을 갖지만, 고령 환자는 더 나쁩니다. .급성 심부전 환자에서.이전의 심부전 및 비만.마지막으로, 우리는 모든 환자 하위 그룹에서 탁월한 진단 성능을 제공하는 의사 결정 지원 도구인 CoDE-HF 점수를 개발하고 검증했습니다.이 결정 지원 도구는 NT-proBNP 역치만을 사용하는 어떤 방법보다 더 정확하게 급성 심부전을 배제하고 배제했습니다.
우리가 아는 한, 이것은 급성 심부전에서 NT-proBNP의 진단 성능을 평가한 현재까지 가장 큰 연구입니다.포함된 모든 연구는 전향적이었고 사용 가능한 모든 정보를 사용하여 임상의 패널이 최종 진단을 내렸습니다.대규모 연구 집단에서 개별 환자 수준의 데이터를 사용할 수 있으므로 환자 하위 그룹에서 가능한 모든 NT-proBNP 역치의 진단 성능에 대한 신뢰할 수 있는 평가와 새로운 진단 척도의 개발 및 검증이 가능하다는 점에 유의하는 것이 중요합니다.
대부분의 국내 및 국제 지침에서는 NT-proBNP 컷오프 ​​값 300pg/mL를 사용하여 이 컷오프에서 98%의 음성 예측 값을 보고한 수많은 이전 연구344142를 기반으로 급성 심부전58을 배제할 것을 권장합니다.환자의 중요한 하위 그룹의 진단 성능을 평가할 수 없습니다.우리 연구는 이전 연구 수준 메타 분석3보다 3배 많은 환자를 등록했으며, 300pg/mL의 컷오프에서 낮은 전체 음성 예측 값을 보여주었으며 합동 메타 추정은 94.6%였습니다.더 중요한 것은 음성 예측 값이 노인 환자와 기존 심부전, 관상 동맥 질환 및 비만 환자와 같은 주요 하위 그룹에서 유의하게 낮았다는 것입니다.또한 환자의 거의 70%가 NT-proBNP 농도가 300pg/ml 컷오프 포인트를 초과하여 실제로 단일 컷오프 포인트를 사용하는 것의 한계를 강조했습니다.100pg/mL의 더 낮은 컷오프는 98%의 전체 음성 예측 값을 달성했지만 중요한 하위 그룹의 환자에서는 잘 수행되지 않았습니다.또한, 급성 심부전에 대한 연령과 최적화된 역치는 환자 하위 그룹, 특히 이전에 심부전 병력이 없는 환자에서 이질성을 보였습니다.진단 성능의 이러한 이질성은 환자 인구가 고령화되고 동반 질환이 더 많아짐에 따라 특히 우려됩니다.이것은 NT-proBNP가 많은 위험 인자와 동반 질환의 영향을 받을 때 임상 지침에서 균일한 컷오프의 사용을 계속 권장해야 하는지에 대한 질문을 제기합니다.
NT-proBNP의 임상적 유용성을 향상시키기 위해 우리는 임상 의사 결정 지원 도구의 CoDE-HF 평가를 개발하고 외부적으로 검증했습니다.이 점수는 급성 심부전 진단 가능성에 대한 개별 평가를 제공하기 위해 단순 객관적 임상 변수와 연속 측정으로서 NT-proBNP를 결합합니다.우리는 CoDE-HF 점수의 진단 성능이 환자의 하위 그룹에서 강력하다는 것을 보여줍니다.CoDE-HF는 최적화된 NT-proBNP 역치 단독보다 더 많은 환자에서 급성 심부전 진단을 배제할 수 있었습니다.또한 결정 곡선 분석에서 전체 임계값 확률 범위에서 CoDE-HF가 NT-proBNP 단독보다 순 이익이 더 높다는 것을 발견했습니다.NT-proBNP는 지속적인 위험 지표이고 농도는 체질량 지수, 연령 및 신장 기능과 같은 다른 환자 관련 요인에 따라 달라지기 때문에 이러한 결론이 직관적이라고 생각합니다.434445 이러한 비율은 사전 정의된 성능 기준을 기반으로 하지만 이러한 목표는 보편적으로 지원되지 않을 수 있으며 의료 시설마다 위험 허용 범위가 다를 수 있음을 인식합니다.CoDE-HF와 같은 의사 결정 지원 도구를 사용하는 이점은 임상의 또는 기관이 우선 순위와 심장초음파 또는 심부전 전문가의 가용성을 기반으로 지역 의사 결정에 사용할 진단 성능 기준을 선택할 수 있다는 것입니다..
우리는 새로운 의사결정 지원 도구인 Code-HF가 다양한 의료 전문 분야에서 볼 수 있는 급성 심부전이 의심되는 환자의 분류를 개선하고 치료를 혁신하여 보다 정확한 진단을 용이하게 할 수 있을 것으로 기대합니다.이전 연구에 따르면 급성 심부전 환자에 대한 시기 적절하고 정확한 증거 기반 치료는 사망률과 입원 기간을 크게 줄일 수 있으며 지연은 더 나쁜 결과와 관련이 있습니다.46 또한, 일상적으로 수집된 CoDE-HF는 변수를 사용하므로 보다 효율적인 평가를 가능하게 하기 위해 응급실 분류 경로의 일부로 임상 워크플로에 통합될 수 있습니다.현재 급성 심부전이 의심되는 환자의 대다수는 입원 시 치료를 결정하기 위해 심장초음파검사를 받지만 궁극적으로 진단되는 환자는 일부에 불과합니다.2 심초음파는 상대적으로 시간이 많이 걸리고 자원 집약적인 전문 연구입니다. 우리는 심초음파와 같은 전문 서비스의 보다 정확하고 정보에 입각한 사용을 위해 CoDE-HF를 사용하면 의료 시스템에 상당한 비용 절감과 효율성을 가져올 수 있을 것으로 기대합니다..또한 저위험 환자의 외래진료를 통해 비용을 절감할 수 있습니다.임상 실습에서 다양한 CoDE-HF 결정 임계값의 임상 및 비용 효율성을 평가하기 위한 전향적 연구가 현재 필요합니다.
우리는 몇 가지 제한 사항을 인정합니다.첫째, 우리는 적격 기준을 충족하는 30개 연구 중 14개 연구에 대한 개별 환자 수준 데이터를 얻을 수 있으므로 선택 편향이 도입될 수 있습니다.그러나 포함되지 않은 적격 연구는 급성 심부전의 유병률, 출판 날짜 및 지리적 범위가 유사했으며 인구 통계학적 및 임상적 특성은 포함된 인구와 유사했습니다.둘째, 여러 연구의 정보를 통합할 때 일부 연구에서는 일부 변수에 대한 데이터가 누락되었습니다.정보 활용을 극대화하기 위해 다중 전가의 계층적 방법을 사용했습니다.셋째, 모델에 포함시키기 위해 ECG와 흉부 X선 데이터를 순차적으로 기록하지 않았습니다.급성 심부전이 의심되는 환자에서 NT-proBNP에 대한 해석은 이러한 연구와 함께 수행되어야 하며 47 이러한 연구를 결합하는 방법이 CoDE-HF 점수를 향상시킬 수 있는지 여부를 결정하기 위한 추가 연구가 필요합니다.넷째, 모든 연구가 NT-proBNP 검사 결과를 고려하지 않고 진단한 것은 아니다.민감도 분석에서 맹검 정의가 없는 두 연구를 제외했을 때 진단 성능에는 변화가 없었습니다.다섯째, 급성 심부전의 확립된 진단은 박출률이 감소된 심부전과 박출률이 보존된 심부전을 구별하는 것을 허용하지 않습니다.48 노인 환자에서 심박출률이 보존된 심부전의 유병률이 증가하는 것은 나이에 따라 관찰되는 이질성을 일부 설명할 수 있지만 현재 지침에서는 심박출률이 감소하고 EF가 보존된 심부전을 권장합니다.심부전은 동일한 NT-ProBNP 임계값을 사용합니다.58 여섯째, 대부분의 연구에서 지속적으로 급성 호흡곤란 환자를 등록했지만 급성 심부전의 유병률이 높았고 선택 편향이 있을 수 있습니다.그러나 가이드라인에서 권장하는 NT-proBNP 컷오프 ​​및 연령 제한의 효과는 비뚤림 위험이 높은 연구를 제외하고 민감도 분석에서 변경되지 않았습니다.마지막으로 급성심부전은 임상적 증후군으로 진단 자체가 내재적 불확실성과 연구변동성을 갖고 있다.이러한 불확실성은 노인에서 더 클 수 있으며, 이는 진단 결과에서 관찰된 이질성을 부분적으로 설명할 수 있습니다.
우리는 급성 심부전에 대한 지침에서 권장하는 NT-proBNP 컷오프 ​​값의 진단 성능이 중요한 환자 하위 그룹에 따라 다르다는 것을 보여주었습니다.우리는 통계 모델을 사용하여 개별 환자의 급성 심부전 가능성을 결정하기 위해 임상 변수와 연속 측정으로서 NT-pro-BNP를 결합한 CoDE-HF 점수를 개발하고 검증했습니다.이 결정 지원 도구는 급성 심부전을 정확하게 배제하고 배제했으며 모든 하위 그룹에서 일관되게 수행되었습니다.이 의사 결정 지원 도구를 구현하는 것이 의료 자원 사용 및 환자 결과에 미치는 영향을 평가하기 위해서는 현재 전향적 연구가 필요합니다.
급성 심부전의 진단은 환자가 종종 비특이적 증상을 나타내기 때문에 어려울 수 있습니다.
대부분의 국내 및 국제 지침은 급성 심부전 진단을 위해 N-말단 B형 나트륨 이뇨 펩티드 전구체(NT-proBNP) 검사를 권장합니다.
NT-proBNP 검사는 임상적으로 중요한 하위 그룹의 환자에서 진단 성능 문제로 인해 보편적으로 적용되지 않았습니다.
지침에서 급성 심부전에 대한 권장 NT-proBNP 역치는 중요한 환자 하위 그룹에서 상대적으로 낮은 진단 성능을 보입니다.
NT-pro-BNP를 통계적 모델링을 사용하여 임상 변수와 연속 측정으로 결합하는 검증된 의사 결정 지원 도구가 개발되었습니다.
이 도구는 NT-proBNP 역치를 단독으로 사용하는 어떤 방법보다 더 정확하게 급성 심부전을 배제하고 배제했으며 모든 하위 그룹에서 일관되게 수행되었습니다.
모든 연구는 헬싱키 선언에 따라 수행되었으며 이 분석을 위해 환자 수준 데이터를 공유할 수 있도록 윤리적으로 승인되었습니다.
CoDE-HF 점수를 개발하고 검증하는 데 사용되는 R 코드 및 익명 데이터는 해당 저자의 요청에 따라 연구원이 사용할 수 있습니다.